Estudios Genéticos
Actualmente, conocemos numerosas causas que provocan la dificultad de procrear en una pareja. Muchas de ellas son consecuencia del efecto de agentes ambientales (como las infecciones, ciertas sustancias químicas, las radiaciones, algunos accidentes), como así también determinadas enfermedades crónicas, defectos anatómicos y alteraciones fisiológicas y hormonales. Pero otras causas presentan una base genética y consecuentemente, se genera una preocupación lógica sobre el riesgo de trasmitir alguna de estas alteraciones hereditarias a la tan deseada descendencia.
Para reducir este potencial riesgo, existen diversos métodos de diagnóstico para detectar aquellos individuos portadores de defectos genéticos, y consecuentemente, ayudarlos en la elección de una mejor estrategia terapéutica.
Análisis genéticos
Entre los análisis Genéticos más utilizados por los especialistas en Reproducción se destacan los siguientes:
Cariotipo (Estudio Cromosómico)
Toda la información genética que nos define como individuos se encuentra almacenada en cuarenta y seis unidades de una molécula muy especial, el ADN. Estas unidades discretas son llamadas cromosomas y solo pueden verse usando un microscopio. Cada especie tiene un número definido y un aspecto estructural preciso y reproducible de generación en generación.
El Cariotipo es el análisis de los cromosomas de un individuo. Y debido a que no variará con el tiempo, solo se efectuará una vez. Este se realiza para detectar anomalías cromosómicas estructurales y numéricas, que caracterizan a los individuos con problemas reproductivos.
Muchos de estos trastornos están bien definidos, por ello que se torna necesario la realización de este estudio para confirmar o descartar ciertos diagnósticos en los que se sospecha una base genética. La población infértil presenta una incidencia de dichos trastornos cromosómicos, diez veces aumentada con respecto a la población general (6% vs. 0,6%).
Finalmente, es importante destacar que el resultado del análisis aportará valiosa información para un adecuado asesoramiento genético, pudiéndose determinar el pronóstico del paciente, el tratamiento más apropiado, el riesgo de recurrencia en futuras generaciones y el riesgo de haberse heredado el trastorno en otros miembros de la familia.
- Trastornos puberales en hombres y mujeres (amenorrea primaria y secundaria).
- Hombres con azoospermia u oligospermias severas y moderadas.
- Mujeres con falla ovárica y mala respuesta a tratamientos de estimulación ovárica.
- Parejas con abortos recurrentes (2 o más abortos espontáneos).
- Hombres y mujeres estériles, infértiles o subfértiles que irán a tratamientos de Reproducción Asistida de Alta Complejidad (ICSI).
- Antecedentes en familiares de portadores de anomalías cromosómicas.
- Hijos de individuos con anomalías cromosómicas estructurales.
FISH en espermatozoides
Es muy importante evaluar los cromosomas de cada individuo de una pareja con problemas reproductivos, pero más aún, es analizar la verdadera contribución de las gametas (óvulo y espermatozoide) en las futuras concepciones, mediante el análisis directo de los cromosomas de estas células. Esta técnica se llama Hibridación in situ con Fluorescencia (FISH) y representa desde entonces el método más directo de visualización de porciones específicas del ADN distribuidos sobre los cromosomas de cualquier célula (por ej: espermatozoides y óvulos).
La frecuencia promedio de anomalía cromosómicas numéricas en el óvulo de una mujer sana es del 15% al 25% (variando con la edad de la misma). Y en los espermatozoides, estaría cercana al 6,4% cuando el hombre tiene parámetros seminales normales y fertilidad comprobada. Sin embargo, cuando cualquiera de éstos es infértil, esta frecuencia es superior y ampliamente variable (15-70%).
Los resultados obtenidos por esta técnica permiten conocer la causa de sus dificultades o fracasos reproductivos, evaluar su pronóstico frente a un tratamiento y asesorar sobre los riesgos empíricos y/o reales de concebir o gestar un descendiente con anomalías cromosómicas.
- Cualquier paciente con parámetros seminales severamente afectados: OAT, AT “severa”
- Cualquier paciente con abortos recurrentes sin causa aparente
- Cualquier paciente portador de una anomalía cromosómica
- Cualquier paciente con historia previa de tratamientos para cáncer
- Cualquier paciente sometido a tratamientos anti-retrovirales. (HIV – Hepatitis C)
- Cualquier paciente de una pareja con ESCA.
Falla de Fertilización
(Estudio Citogenético enovocitos no fecundados)
Como es sabido, no todos los ovocitos obtenidos de los pacientes de un programa de reproducción asistida completan exitosamente la fecundación e inician el proceso de embriogénesis (desarrollo). En este análisis se investigan los ovocitos clasificados como ‘no fecundados’ luego de FIV e ICSI, haciendo un screening de cada uno de los pacientes para dilucidar las causas de falla de fecundación y/o fecundación demorada.
La fecundación es el proceso que culmina con la unión del material genético materno y paterno dentro del ovocito activado y la primera división celular (mitosis) del embrión temprano (cigoto). La capacidad del espermatozoide de penetrar al ovocito depende de un balance finamente coordinado entre ambas gametas. Cualquier desarreglo en tal balance puede ser responsable de una falla en la fecundación y puede ser también la explicación de muchos casos de infertilidad sin causa aparente(ESCA).
- Ovocitos no fecundados provenientes de parejas de FIV, ICSI o ICSI-afther que mostraron dos cuerpos polares y no mostraron pronúcleos entre las 20-40hs post incubación/inyección.
Aborto Espontáneo
(en Material de Aborto)
El riesgo relativo de presentar un aborto espontáneo en la población general es de aproximadamente 15%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, a 29% con dos abortos previos y a 38% con 3 abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias (que han logrado tener al menos un hijo vivo), tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del número de abortos previos.
El Cariotipo en el material de aborto permite detectar anomalías numéricas y estructurales asociadas a los cromosomas. Estas se encuentran presentes en el 50% de los embarazos detenidos durante el 1º Trimestre, en el 15% del 2º Trimestre y en el 6% del 3º Trimestre. La detección de una anomalía cromosómica en el material de aborto, proporciona un escenario preciso para un adecuado asesoramiento genético y sienta un precedente en la historia reproductiva de la pareja.
- Todos los Abortos espontáneos (con a sin antecedentes previos y/o familiares)
Ausencia Congénita de Vasos Deferentes
Esta enfermedad es un defecto genético que provoca azoospermia obstructiva. Ocurre aproximadamente en un 2% de los hombres que presentan infertilidad. En estos pacientes puede haber una mutación genética que dé lugar a la Fibrosis Quística (FQ) (gen CFTR). En nuestro país, aproximadamente 1 cada 3000 niños nacen con esta enfermedad y la frecuencia de portadores asintomáticos es de 1 cada 30 individuos de la población general. En consecuencia 1 cada 900 familias está en riesgo de tener un niño afectado.
Cuando un paciente presenta azoospermia obstructiva con agenesia de los vasos deferentes, se recomienda su análisis. Si el resultado es positivo, confirmando el diagnóstico, debe analizarse a su pareja, con el propósito de realizar un adecuado y preciso asesoramiento.
- Cualquier paciente con Azoospermia obstructiva que desea saber la etiología sobre su ausencia de espermatozoides en el semen.
- Cualquier paciente con Azoospermia obstructiva que será sometido a tratamiento de ICSI y desea considerar el riesgo de que su futuro hijo sea afectado por fibrosis quística y/o infertilidad.
- Cualquier paciente con antecedentes familiares de Fibrosis Quística y/o problemas reproductivos que desea considerar el riesgo de que su futuro hijo sea afectado por fibrosis quística y/o infertilidad.
Microdeleciones del Cromosoma Y
(AZFa, b y c)
De los cuarenta y seis cromosomas que presenta la especie humana, a un par de ellos se los llama, cromosomas sexuales. Una mujer esta definida por presentar dos cromosmas X (XX) y un hombre por portar un cromosoma X y un cromosoma especial, que se llama Y.
Las microdeleciones del cromosoma Y son desordenes estructurales que pueden provocar diferentes efectos en la espermatogénesis y en la histología testicular, que van desde una completa ausencia de células germinales (Síndrome de Sertoli Only -SSO-) pasando por la incipiente y/o escasa formación de espermátidas maduras, hasta la disminución significativa en el recuento de espermatozoides (oligospermia severa). Las microdeleciones del cromosoma Y son la segunda causa genética más frecuente de falla espermática en los hombres estériles.
- Cualquier paciente con Azoospermia secretora u oligospermia severa que desea saber la etiología de su producción disminuida de espermatozoides.
- Cualquier paciente que será sometido a TESE, ya que las deleciones completas de la región AZFa ó AZFb ó AZFb+c son incompatibles con la recuperación de espermatozoides por TESE.
- Cualquier paciente con Azoospermia secretora u oligospermia severa que será sometido a tratamiento de ICSI y desea considerar el riesgo de infertilidad de su futuro hijo.
Screening Prenatal
(1º y 2º Trimestre)
Estos métodos permiten detectar, aquellas pacientes que presentan mayor riesgo de estar gestando un bebé con algún defecto congénito, con el propósito de establecer la necesidad de recurrir a métodos de diagnóstico confirmatorios (Amniocentesis o Biopsia de vellosidades coriales). No existen limitaciones para su indicación aunque es particularmente útil en mujeres menores de 35 años y sin factores de riesgo asociados.
El análisis se realiza utilizando la edad materna, como estimador del riesgo basal de un embarazo con problemas, y diversos marcadores (bioquímicos y/o ecográficos) que pueden ser medidos en etapas diferentes de la gestación. La combinación apropiada de éstos, proporciona importantes niveles de certeza.
- Cualquier mujer embarazada entre las semanas 10-14 de gestación
Screening Segundo Trimestre (Triple Test) (tasa de detección aproximada para Síndrome de Down: 70%) Marcadores: AFP / hCG / Estriol no congugado
- Cualquier mujer embarazada entre las semanas 15-20 de gestación
Análisis Prenatal
Amniocentesis o Biopsia de vellosidades coriales.
Estos estudios permiten descubrir durante el embarazo defectos congénitos que pueda estar presente en el momento del nacimiento, o confirmar con el propósito de que la familia se prepare adecuadamente para enfrentar dicha situación, como elegir la institución de salud más apropiada que cuente con un servicio de neonatología bien equipado, programe el nacimiento por cesárea, planifique la presencia de un cardiólogo de ser necesario, etc; de manera de que se brinde al el recién nacido todos los cuidados necesarios acordes a su delicada condición clínica. Su indicación aunque es particularmente útil en mujeres menores de 35 años y sin factores de riesgo asociados.
El análisis se realiza utilizando la edad materna, como estimador del riesgo basal de un embarazo con problemas, y diversos marcadores (bioquímicos y/o ecográficos) que pueden ser medidos en etapas diferentes de la gestación. La combinación apropiada de éstos, proporciona importantes niveles de certeza.
- Screening Primer o Segundo Trimestre positivo.
- Sosopecha ecográfica de algún síndrome genético.
- Antecedentes familiares de niños malformados.
Screening de Donantes de Gametas
(Femeninas y Masculinas)
En Medicina, los métodos de Screening son estrategias diseñadas para detectar aquellos individuos con mayor riesgo de desarrollar o padecer un problema de salud, para sí asistirlos precozmente evitando las consecuencias o al menos minimizarlas.
Debido a que muchos de los trastornos genéticos no tienen la posibilidad de revertirse, y todos ellos pueden ser transmitidos a su descendencia respetando ciertas reglas de la herencia, puede resultar importante para una pareja, conocer la existencia de los mismos y así tomar decisiones conscientes sobre los riesgos que enfrentarán al reproducirse.
Es habitual incluir en listas de donantes de ovocitos a pacientes pertenecientes a programas de reproducción asistida. Esto no es objetable, si dichas personas son evaluadas adecuadamente con anterioridad, y se respetan ciertos algoritmos que permiten clasificarlas como personas sin riesgo aparente para enfermedades hereditarias, infecciosas, etc. Pero, cuando un miembro de la pareja es reemplazado por un donante de gametas, suelen surgir interrogantes sobre el status genético del mismo. El propósito del Screening de Donantes es proporcionar un escenario que libere de complicaciones genéticas frecuentes que afectan a todos los seres humanos. No debe entenderse esto como un proceso de selección genética de la pareja receptora, sino como una actitud médica responsable al ofrecer dichos procedimiento.
- Individuos pertenecientes a listas de Donantes de Gametas.
Otras determinaciones frecuentes
- Coagulopatías / abortos recurrentes (Mutaciones en Factor V Leiden, Factor II Protrombina, Hiperhocisteinemia)
- Falla ovárica Precoz (Pre-mutaciones en FraX)
- Factor de riesgo de cancer cervical (Papilomavirus Humano (HPV))
- Test de daño del ADN del espermatozoides (Tinción de naranja de acridina)
La Prueba de ADN
La identificación humana es un proceso complejo que puede centrarse en cualquier componente de la persona, desde los más trascendentes hasta los puramente biológicos. Todos pueden llegar a identificar al individuo si se utilizan adecuadamente. Pero surgen serias dificultades, cuando el proceso de identificación o de relación de parentescos, requiere ser desarrollado en un contexto Legal. Entonces no basta con cualquier característica de la persona, sino que se necesitan elementos que estén directamente relacionados con los hechos que se intentan investigar, que sean objetivos (es decir, que dependan lo mínimo de la subjetividad del que los maneja), que permanezcan en el tiempo para poder ser analizados con detenimiento, que en la medida de lo posible aporten mucha información con poco esfuerzo técnico y humano, y que sean comunes a todas las personas en cuanto a su capacidad potencial de identificación y a su posibilidad de estandarización y contraperitación. Sin lugar a duda, estos requisitos los cumple la molécula de la vida, el ADN.
La ventaja más importante de la utilización del análisis del ADN para la determinación de paternidad reside en el alto grado de certidumbre con que se puede deducir la inclusión de un padre, dado que usualmente se manejan estimaciones que tienen un grado de confiabilidad mayor del 99,99%. Para los casos de exclusión el índice de paternidad vale cero y la certeza del estudio, en ese caso es del 100%.
